Accident du Boeing 737 immatriculé SE-RPE exploité par Norwegian Air Sweden survenu le 25/07/2021 en croisière à destination de Nice

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• Résumé
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• RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Lorsque l'équipage a contacté l'ACC Milan, soit vingt minutes avant l'événement, il était déjà en évitement de cellules orageuses. D'autres équipages étaient également en évitement de zones orageuses. Cette situation météorologique était prévue. Le dossier météorologique en comportait les éléments.

Régulièrement les contrôleurs de l'ACC Milan ont demandé à l'équipage de les rappeler lorsqu'il pourrait faire route vers le point BORDI, point de transfert tacite entre l'ACC Milan et l'approche de Nice.

Les éléments météorologiques ne sont pas visualisés sur les écrans des contrôleurs. Ces derniers ne pouvaient pas avoir une localisation précise des zones orageuses qui ont empêché, pendant plus de vingt minutes, l'équipage de faire route vers le point demandé.

Après avoir contourné ce qu'il pensait être une dernière cellule orageuse, l'équipage a indiqué qu'il pouvait faire route vers le point BORDI. Il y a été autorisé par le contrôleur aérien. En cours de virage, l'équipage a soudain découvert, sur le radar météorologique et également à vue, des développements orageux noyés dans la masse, juste derrière la cellule qu'il venait de contourner.

Il est possible que ces orages aient été cachés par la précédente cellule orageuse et que le radar météorologique de bord n'ait ainsi pas pu les détecter plus tôt. Il est également possible qu'ils n'aient pas pu être détectés par le radar de bord au moment où elle se trouvait dans le faisceau de détection de celui-ci. Enfin, ils étaient peut-être en développement et sont apparus peu de temps avant sur la trajectoire de l'avion.

L'équipage n'a pas pu éviter cette cellule et s'attendait à des turbulences. Il en a averti les passagers. L'avion a traversé une zone de fort cisaillement de vent et de turbulences, due à la présence d'ascendances convectives dans un flux général de sud-ouest très fort.

La traversée de cette zone fut courte mais violente. De fortes accélérations verticales et latérales associées à des cisaillements de vent et des variations de vitesse se sont succédé en l'espace de sept secondes environ.

C'est très probablement au tout début de cette phase qu'un PNC, occupé à sécuriser le matériel à l'arrière de l'avion, a été plaqué au sol. Son pied est alors venu se coincer sous un logement de toboggan et s'est fracturé lors des accélérations verticales suivantes.

Publications

Le BEA émet 2 recommandations de sécurité :

- Recommandation FRAN-2022-014 / Présentation d'informations météorologiques sur les écrans du contrôle aérien :

Le BEA recommande :

• considérant que la visualisation des phénomènes météorologiques sur les écrans radar du contrôle aérien est de nature à permettre aux contrôleurs aériens d'anticiper de possibles modifications de trajectoires demandées par les équipages et de mettre en œuvre le cas échéant les stratégies de transfert hors route standard ;

• considérant que cette situation est généralisable à différents prestataires de la navigation aérienne en Europe ;

• considérant que les recommandations déjà émises sur le sujet n'ont pas abouti,

que l'AESA, en coordination avec Eurocontrol :

1. procède à un examen mondial des systèmes, existants ou en développement, qui affichent des images météorologiques en quasi-temps réel sur les écrans radar des contrôleurs aériens, et de leur utilisation par les prestataires de services de la navigation aérienne dans le cadre du service d'information de vol, dans le but de faciliter les stratégies d'évitement météorologique développées par les équipages de conduite,
2. sur la base de l'examen ci-dessus et d'autres données disponibles, identifie les spécifications des systèmes, les outils et les méthodes de travail qui seraient les mieux adaptés à une utilisation par les prestataires de services de la navigation aérienne européens dans le but de faciliter les stratégies d'évitement météorologique développées par les équipages de conduite.
3. promeuve la mise en œuvre et l'utilisation de tels systèmes, outils et méthodes de travail par les prestataires de services de la navigation aérienne européens dans le but de faciliter les stratégies d'évitement météorologique développées par les équipages de conduite.

- Recommandation FRAN-2022-015 / Amélioration des informations météorologiques fournies à bord :

Le BEA recommande que :
• considérant que l'efficacité de la détection des radars météorologiques aéroportés est de nature variable ;

• considérant que les radars météorologiques ne fournissent pas toujours aux équipages de conduite les informations nécessaires pour naviguer en toute sécurité à travers de vastes zones d'activité convective ;

• considérant que la fourniture d'informations météorologiques à haute résolution, observées et prévues, telles que les images dérivées de satellites et de radars météorologiques au sol est de nature à améliorer la conscience de la situation à bord,

que l'AESA assure la promotion de systèmes et de supports permettant la fourniture à bord d'informations météorologiques avancées et actualisées en quasi-temps réel.

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel :conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Turbulences en croisière, blessure grave d'un membre d'équipage de cabine, atterrissage d'urgence à destination

Informations sur l'enquête

Date locale	25/07/2021
Autorité en charge de l'enquête	France - BEA
Portée de l'enquête	Enquête Annexe 13
Etat d'occurrence	Europe et Atlantique Nord - Italie
Lieu de l'occurrence	En croisière à destination de Nice
Conséquences humaines	Grave
Nombre de blessés graves	1
Nombre de blessés légers	1
Conséquences aéronef	Aucun
Classe d'occurrence	Accident
Catégorie d'occurrence	TURB: Passage dans une zone de turbulence
Numéro de dossier	BEA2021-0357

Informations sur le vol

Catégorie d'aéronef	Aéronef à voilure fixe - Avion - Avion de grande capacité - Avion de grande capacité
Exploitant	Suède - Norwegian Air Shuttle Sweden AB
Constructeur / Modèle	BOEING - 737
Immatriculation	SE-RPE
Etat d'immatriculation	Suède
Dernier point de départ	Danemark - EKCH (CPH): Kobenhavn/Kastrup
Destination prévue	France - LFMN (NCE): Nice Côte-d'Azur
Phase de vol	Approche
Numéro de série
Type Opérateur AG
Type d'exploitation	Transport aérien commercial - Passagers - Compagnie aérienne

Le BEA est l'autorité française d'enquêtes de sécurité de l'aviation civile. Ses enquêtes ont pour unique objectif l'amélioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités.

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