CNAM - French National Health Insurance Fund
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04/02/2024 | Press release | Distributed by Public on 04/02/2024 05:19
Lutte contre la Fraude : résultats 2023 et actions de la CPAM de Haute-Savoie
En 2023, l'Assurance Maladie a renforcé sa mobilisation dans la lutte contre la fraude
Le 28 mars 2024, l'Assurance Maladie a présenté les résultats des actions de lutte contre les fraudes menées en 2023. Grâce à une stratégie efficace, près de 466 millions d'euros de fraudes ont été détectées et stoppées en France, un montant record qui dépasse l'objectif de 380 millions d'euros fixé initialement. Ce bilan est le résultat d'une stratégie anti-fraude qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques. L'Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs avec une hausse des poursuites engagées et des pénalités financières prononcées.
Des procédures, conduites au niveau national, ont pu conduire à la fermeture de centres de santé (21 déconventionnements) ou à mettre fin aux dérives de certains audioprothésistes, sur les fausses compétences médicales comme sur les facturations abusives (21,3 millions de fraudes).
Pour obtenir ces résultats, c'est l'ensemble du réseau de l'Assurance Maladie sur le territoire qui est mobilisé.
Les actions et résultats de la CPAM de Haute-Savoie
La CPAM de Haute-Savoie contribue au fort accroissement de ces résultats avec près de 3,8 millions de fraudes détectées en 2023, soit une augmentation de 65% par rapport à 2022.
La progression est notamment particulièrement importante sur la fraude évitée, avec des résultats qui font plus que doubler en 2023 (+120%), marquant la pertinence croissante des contrôles effectués.
| Fraudes détectées - CPAM 74 | 2022 | 2023 |
|---|---|---|
| détection post paiement (préjudice subi) | 1 810 681 € | 2 733 329 € |
| détection pré-paiement (préjudice évité) | 488 024 € | 1 085 197 € |
| TOTAL | 2 298 705 € | 3 792 109 € |
Ces résultats sont rendus possibles par :
- une équipe de 8 personnes dédiées et spécialisées dans la lutte contre les abus et les fraudes ;
- le développement de nouveaux outils de datamining innovants permettant de mettre en évidence les comportements atypiques des différents acteurs du système de santé ;
- la collaboration de la CPAM avec ses partenaires institutionnels (Service médical, CAF, CARSAT, France Travail, DGFIP, etc.) ;
- le développement des relations avec les autorités judiciaires pour engager des poursuites pénales en fonction de la gravité des faits, en plus des pénalités prononcées par la CPAM.
Focus sur les différents types de fraude détectés
Concernant les assurés (53% des sommes détectées en 2023), les anomalies les plus communément identifiées par les équipes de l'Assurance Maladie relèvent majoritairement :
- de fausses déclarations, sur les conditions de résidence ou les ressources ;
- du détournement de documents ou de l'utilisation de faux documents (faux papiers d'identité, fausses ordonnances,…) afin d'obtenir l'accès ou l'ouverture aux prestations de santé de l'assurance maladie, notamment de faux arrêts maladies (45 dossiers poursuivis pour un montant de 279 944€).
Des fraudes ou tentatives de fraudes à fort montant ont également été détectées pour des faux dossiers de vacations pour des vaccinations ou des dépistages du COVID (62 dossiers identifiés pour un préjudice financier de 1 003 450 €).
Pour ce qui est des établissements et professionnels de santé (47% des sommes détectées), les anomalies les plus fréquemment relevées portent sur :
- la facturation d'actes non réalisés (actes médicaux, indemnités kilométriques,..) ;
- des surfacturations d'actes, l'application de majorations indues ;
- le détournement de prescriptions (actes non nécessaires ou redondants).
La fraude se distingue de l'erreur ou de la faute par le caractère intentionnel de son auteur.
Ainsi, toute erreur et tout versement indu n'est pas une fraude, et les services de la caisse primaire continuent leurs travaux d'information et de pédagogie, tant auprès des assurés que des professionnels de santé.