CNAM - French National Health Insurance Fund

04/05/2023 | Press release | Distributed by Public on 04/05/2023 02:33

Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie : renforcement des contrôles en Côte-d'Or

L'Assurance Maladie se fixe comme objectif de détecter 500 millions d'euros de fraudes par an d'ici fin 2024 (contre 315,8 millions d'euros en 2022), au niveau national. En Côte-d'Or, l'ambition de la Cpam est de dépasser les 2,7 millions d'euros de préjudice détecté et stoppé à la fin 2023, soit +60 % par rapport à 2022.

Cette ambition se traduira très concrètement par la poursuite des programmes de contrôle sur les 13 millions de feuilles de soins et les 335 000 arrêts de travail reçus par an, en mobilisant des outils innovants de datamining et de profilage.

Des contrôles spécifiques concerneront aussi tous les acteurs du système de santé, comme par exemple :

Pour les assurés :

  • les arrêts de travail (respect des délais d'envoi, des horaires de présence au domicile, de non-cumul avec toute activité rémunérée comme les vendanges par exemple, sur-prescription par certains médecins) ;
  • les demandes de Complémentaire santé solidaire ;
  • les médicaments prescrits à tort dans un usage détourné (antidiabétique utilisé comme coupe-faim par exemple).

Pour les professionnels de santé :

  • l'activité des centres de santé médicaux, dentaires et ophtalmologiques (strictement encadrée par la réglementation pour éviter les facturations à but lucratif) ;
  • les facturations liées au Covid-19 (tests antigéniques, vacations de dépistage ou de vaccination) ;
  • la facturation des soins infirmiers pour les patients dépendants ;
  • le respect du dispositif 100% santé par les opticiens et les audioprothésistes ;
  • le respect de la réglementation par les transporteurs sanitaires ;
  • les facturations très « atypiques » c'est-à-dire largement supérieures à ce qui est constaté chez d'autres professionnels de santé ou d'autres assurés (pour des pathologies comparables) ;
  • les actes fictifs pour des praticiens exerçant dans des départements lointains alors que leur patient réside en Côte-d'Or.

Lilian Vachon, directeur de l'Assurance Maladie de Côte-d'Or (Cpam) :

« Nos résultats inédits pour les fraudes détectées et stoppées en 2022 en Côte-d'Or témoignent de la détermination de l'Assurance Maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.

Elle s'appuiera sur un continuum d'actions : la prévention - pour empêcher que la fraude ne se produise - la détection - via l'analyse des données de remboursement - nos contrôles, avec un plan d'action comprenant des actions nationales et locales et le déploiement de task forces sur les fraudes à enjeux. Un plan qui repose aussi sur les sanctions, ce qui peut notamment passer par le déconventionnement des professionnels de santé. »

Chiffres clés

Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie en Côte-d'Or, en 2022 :

  • 271 enquêtes ayant abouti à une qualification de faute ou de fraude ;
  • 84 actions contentieuses (plaintes, pénalités financières...) ;
  • 1,7 milliard d'euros de préjudices financiers détectés et stoppé.

Autres chiffres clés (Côte-d'Or) :

  • 464 807 assurés protégés par l'Assurance Maladie ;
  • 3 486 professionnels de santé ;
  • 2 milliards d'euros versés par l'Assurance Maladie.