08/15/2022 | Press release | Distributed by Public on 08/15/2022 02:18
Petroleumstilsynet (Ptil) har gitt pålegg til Saipem etter tilsyn med barriere- og vedlikeholdsstyring innenfor elektriske anlegg instrumenterte sikkerhetssystemer og borerelaterte systemer på Scarabeo 8.
Målet med tilsynet var å følge opp hvordan Saipem etterlever regelverkskrav til barriere- og vedlikeholdsstyring med fokus på anlegg, systemer og utstyr knyttet til elektriske anlegg, instrumenterte sikkerhetssystemer og borerelaterte systemer.
Tilsynet identifiserte 18 avvik. Dette gjaldt:
Tilsynet påviste alvorlige brudd på regelverket. På bakgrunn av dette har vi gitt følgende pålegg til Saipem:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften §§ 5 om barrierer og 21 om oppfølging første og andre ledd, innretningsforskriften §§ 8 om sikkerhetsfunksjoner første ledd og 10a om tennkildekontroll tredje ledd pålegger vi Saipem Drilling Norway ASA å:
Fristen for å etterkomme påleggets del 1 settes til 1.10.2022, del 2 settes til 1.3.2023, og del 3 settes til ferdigstillelse ved verftsoppholdet 2022. Vi skal ha melding når pålegget i sin helhet er etterkommet. Separate meldinger skal også sendes for de enkelte delene av pålegget når de ferdigstilles.
Mangler ved Saipems oppfølging av eget styringssystem
Omfanget av påviste avvik viser manglende oppfølging av at elementer i eget styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten, og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå. Oppfølgingen har ikke i tilstrekkelig grad bidratt til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler.
Se rapportens øvrige observasjoner.
Saipem hadde ikke etablert tilstrekkelig barrierer som til enhver tid kan identifisere tilstander som kan føre til feil, fare - og ulykkessituasjoner, redusere muligheten for at feil, fare- og ulykkessituasjoner oppstår og utvikler seg, eller begrense mulige skader og ulemper.
Saipems «barrierestyringsstrategi» ble ikke fulgt opp. Eierskap til barrierestyring, herunder underliggende oppgaver og dokumenter, var ikke allokert til personell med nødvendig kompetanse og avsatt tid. Det vises til følgende eksempler:
Mangelfull avviksbehandling.
Gjennom stikkprøvekontroll av Saipems håndtering av avvik (identifisert gjennom internkontroll) viste at avvik ikke ble korrigert innenfor selskapets egne tidsfrister. Saipem hadde heller ikke en systematisk behandling/vurdering av avvik dersom disse gikk utover satte tidsfrister. Det var også manglende vurdering og fastsettelse av kompenserende tiltak for identifiserte avvik, eksempelvis for avvik knyttet til ikke-elektriske potensielle tennkilder og manglende nedstengning av kraner ved gassdeteksjon, jamfør 5.1.4.
Ikke-kritisk utstyr som utgjør en tennkilde ble ikke koblet ut automatisk ved gassdeteksjon.
Saipem hadde ikke implementert en fullverdig løsning for automatisk tennkildeutkobling, som var dekkende for isolering av relevant ikke-kritisk utstyr ved gassdeteksjon. Dette gjaldt blant annet kraner, 230 V stikkontakter, ladestasjoner og antenner, som først ville kobles ut ved manuell nødavstengning. Innretningens løsning hadde kun utkobling av stikkontakter for sveising og en kjøleenhet i boligkvarteret. Ved test av funksjonaliteten fungerte ikke utkobling av kjøleenheten. Funksjonaliteten hadde heller ikke en fullverdig beskrivelse i relevante ytelsesstandarder.
Vi fikk opplyst at ikke Ex godkjent utstyr, som VSAT antenne i naturlig ventilert område, først ble isolert ved innretningens nødavstengningsnivå 3 (ESD 3). Det ble heller ikke iverksatt begrensninger i forsyningen til antenner ved gassdeteksjon.
Ikke alt elektrisk utstyr, som ville være funksjonsdyktig etter nivå 2 avstengning, (høyeste avstengning, jamfør brannforskriften) var sertifisert for bruk i eksplosjonsfarlig område.
Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019), jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 31. januar 1984 nr. 227 om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger (brannforskriften) § 26 om nødavstengning punkt 2.5.
Innretningsforskriften § 8 - Sikkerhetsfunksjoner
(sist endret: 01.01.2014)Innretningsforskriften § 10a - Tennkildekontroll
(sist endret: 01.01.2021)Manglende ivaretakelse av krav til overtrykksbeskyttelse og overvåking av rom med overtrykk.
Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019), jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 4. september 1987 nr. 856 om bygging av flyttbare innretninger (byggeforskriften) § 6a om elektriske anlegg og utstyr, jf. forskrift for maritime elektriske anlegg (FME) med veiledning som viser til IEC-61892-serien og IEC-60079-serien.
Nødkraftforsyningen var ikke utformet og planlagt driftet i samsvar med krav i regelverket. Nødgeneratorer med tilhørende distribusjon var ikke ansett å være en del av nødkraftsystemet
Vi fikk opplyst at nødgeneratorer med tilhørende distribusjon ikke var ansett å være en del av nødkraftsystemet. Nødgeneratorer med tilhørende distribusjonsanlegg ble ikke fulgt opp iht. krav til nødkraftforsyning. Det var også divergerende informasjon om hvordan kravet til nødkraftforsyning var håndtert i relevante deler av styringssystemet. Dette hadde medført at anleggsdeler ikke var ivaretatt av ytelsesstandard. Eksempelvis var ikke startarrangement utformet iht. kravene i byggeforskriften innenfor hver redundansgruppe. Stikkprøvekontroll av startarrangement ved start med lukket rusningsvern tilhørende en generator viste dessuten redusert ytelse.
Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019), jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 4. september 1987 nr. 856 om bygging av flyttbare innretninger (byggeforskriften) § 6a om elektriske anlegg og utstyr jf. forskrift om maritime elektriske anlegg ogbyggeforskriften § 11 om nødkraftforsyning.
Styringsforskriften § 5 - Barrierer
(sist endret: 01.01.2015)Faste nødlys med innebygget batterikraftkilde ga ikke tilstrekkelig belysning.
Det kunne ikke dokumenteres at nødbelysning gir nødvendig lysstyrke (lux), ved utfall av kraftsystemet, til å utføre operasjonelle barrierefunksjoner i relevante områder («critical task areas»). Det var ikke utført kartlegging eller tilsvarende for å definere kriterier for lux-nivåer basert på behov i disse områdene.
Stikkprøvekontroll i rømningstunnel fra en søyle viste at 4 av 10 nødlysarmaturer med integrert batteri ikke var funksjonsdyktige.
Feil og mangler ved teknisk tilstand/integritet til elektriske anlegg, installasjoner og utstyr.
a) Elektrisk utstyr var montert i klassifisert område uten at det oppfylte krav til bruk i eksplosjonsfarlige områder.
b) Degradert Ex utstyr slik at Ex-integritet ikke ble ivaretatt, eksempelvis:
i. Flere Ex d kapslinger manglet bolter
ii. Ex utstyr var delvis knust
iii. Inntrenging av fuktighet/urenheter i Ex utstyr
iv. Kabelnipler tilhørende Ex utstyr var ikke riktig montert
c) Lading av Ex gaffeltruck i klassifisert område på boredekk. Trucken var ikke godkjent for lading i klassifiserte områder. Trucken hadde dessuten degraderinger som påvirket Ex-integriteten.
d) Flere kuttede/frakoblede kabler/ledninger hengende løst i felt som ikke var terminerte.
e) Rom som inneholdt høyspenningsanlegg, herunder høyspenningstransformatorer i IP 44 utførelse og høyspenningstavleanlegg, var ikke klassifisert som rom for høyspenningsanlegg. Dører manglet anordning (f.eks. panikkbeslag) for åpning av dør innenfra ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel av en person som går, kryper eller åler. Dører var også innadslående og manglet entydig advarselsmerking («Høyspenning Livsfare»).
f) Røykvarslere i rom for elektriske anlegg var ikke hensiktsmessig plassert for å sikre effektiv deteksjon.
g) Transformator hadde degradert IP grad.
h) Områder manglet høyttaler/alarm dekning fra både A og B system (to uavhengige kurser).
i) Vi registrerte flere elektriske installasjoner som hadde blitt skadet, som følge av mangelfull beskyttelse mot mekaniske laster (løfteoperasjoner)
j) Manglende tildekning av spenningsførende deler i rom hvor personell oppholder seg. Det var også tilfeller hvor «gaffateip» var forsøkt benyttet som tildekning.
k) Bruk av bevegelige ledninger og forgreiningskontakter til permanent plassert utstyr. Blant annet ble det blant annet registrert seriekobling av forgreiningskontaker.
l) Mangelfull midlertidig oppkobling mht. oppkoblingspunkt og anordning av installasjon.
m) Ledninger avsluttet i frie koblingsklemmer («wago» klemmer) hengende løst i distribusjonsanlegg.
n) Manglende anordning og festing av installasjon i distribusjonsanlegg.
o) Mangelfull og manglende festing av elektrisk utstyr.
p) Portabelt utstyr var ikke fulgt opp iht. Saipems prosedyrer. Det ble blant annet registrert utstyr i felt som manglet årets farge.
q) Løsnet utjevningsforbindelser/jording i felt og tilhørende utstyr. Det var også et tilfelle hvor termineringspunktet hang løst i luften.
r) Mangelfull installasjon og beskyttelse av varmekabelanlegg.
s) Mangelfull anordning, beskyttelse og festing av permanent kabelinstallasjon.
t) Mangelfulle kabelinnføringer mht. siste festepunkt før innføring (ivaretakelse av «10D prinsippet» eller tilsvarende).
u) Elektrisk utstyr plassert i områder med vanneksponering (utendørs/områder med brannvannbeskyttelse) hadde kabelinnføringer i toppen av utstyret. Det ble også registrert eksempler på kabelinnføring fra siden uten bruk av dryppnese («dripnose»).
v) Nødstoppbrytere manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
w) Ex utstyr manglet eller hadde uleselig Ex merking.
Det ble dessuten avdekket at nødhospital ikke var teknisk utrustet for utførelse av nødvendige oppgaver ved bortfall av hovedkraftforsyning. Det vises til følgende:
x) Nødhospitalet var ikke tilrettelagt med nødkraftuttak (UPS) til elektromedisinsk utstyr og annet utstyr det kan være behov for i en nødsituasjon. Rommet manglet dermed kraftforsyning ved bortfall av kraftgenerasjon til å kunne utføre potensielt nødvendige oppgaver. Jamfør 5.1.6.
y) Nødhospitalet var ikke tilrettelagt med tilstrekkelig belysning ved utfall av kraftgenerasjon. Nødhospital hadde kun en nødlysarmatur med integrert batteri som var plassert med den ene utgangsdøren. Dette var ikke dekkende for å sikre forsvarlige belysningsforhold i rommet ved en nødsituasjon. Jamfør 5.1.7.
Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019)Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019), jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 4. september 1987 nr. 856 om bygging av flyttbare innretninger (byggeforskriften) § 6a om elektriske anlegg og utstyr, jf. forskrift for maritime elektriske anlegg (FME) med veiledning som viser til IEC-61892-serien.
Innretningsforskriften § 10a - Tennkildekontroll
(sist endret: 01.01.2021)Mangler ved utførelse og oppdatering av elektrotekniske systemanalyser for at disse skal gi nødvendig beslutningsgrunnlag for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.
Rammeforskriften § 3 - Anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs
(sist endret: 01.01.2019), jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 4. september 1987 nr. 856 om bygging av flyttbare innretninger (byggeforskriften) § 6a om elektriske anlegg og utstyr, jf. forskrift for maritime elektriske anlegg (FME) § 10 om planlegging og vurdering av risiko med veiledning som viser til IEC-61892-serien.
Styringsforskriften § 15 - Informasjon
(sist endret: 01.01.2011)Styringsforskriften § 16 - Generelle krav til analyser
(sist endret: 01.01.2021)Mangler ved dokumentasjon av trykk- og funksjonsprøvingen til utblåsingssikringsventilen (BOP).
Det ble forespurt dokumentasjon på regelmessig funksjonstest av "booster" på BOP kuttefunksjon. Mottatt dokumentasjon godtgjør ikke dette.
Anlegg, systemer og utstyr var ikke tilstrekkelig merket slik at det legges til rette for en sikker drift og et forsvarlig vedlikehold.
Gjennom intervjuer og stikkprøver i vedlikeholdssystemet (AMOS) kunne ikke Saipem vise til en dokumentert og systematisk prosess for identifikasjon og registrering av utsyr i systemet for styring av vedlikehold.
Saipem har ikke styrende dokumenter som sikrer at alt utstyr blir identifisert og registret i spesifiserte systemer slik at de kan følges opp med nødvendig vedlikehold.
Det var ikke samsvar mellom utstyr om bord, utstyr angitt på tegninger og utstyr registret i AMOS.
Deler av innretningens systemer og utstyr hadde mangelfull skilting og var sterkt degradert (heisespill og området rundt helikopterdekk). System for nødlåring av heisespill på boredekk var lokalisert på begge sider av heisespill. Kun den ene siden var identifisert med skilt. Om bord så vi eksempler på utstyr med mangelfull identifikasjon:
Mangelfull klassifisering av systemer og utstyr med hensyn til konsekvens for helse, miljø og sikkerhet
Gjennom intervjuer og stikkprøver i AMOS kunne ikke Saipem vise til at alt utstyr er klassifisert.
Saipem kunne ikke legge frem vedlikeholdsanalysen hvor konsekvensklassifiseringen av utstyr og komponenter var beskrevet. Det var ikke mulig i systemet å se hvilken hovedfunksjon eller subfunksjon utstyret tilhørte. Det var heller ikke beskrevet redundansgrad av utstyr eller funksjoner.
Saipem har i tilsynet ikke kunnet beskrive hvordan sviktmodien ekstern lekkasje (loss of containment) er håndtert i funksjonsanalysen.
Videre viste stikkprøver i vedlikeholdssystemet følgende eksempler på mangelfull klassifisering:
- Løse ventiler knyttet til brønnkontroll manglet barriereknytning.
- Digitale manometre til drepe- og strupemanifolden var ikke definert som sikkerhetskritiske. Vedlikeholdet for manometrene var satt til prioritet 3 (lavt).
Mangelfullt vedlikeholdsprogram for å forebygge sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø eller sikkerhetsrisiko.
Gjennom intervjuer, verifikasjoner i felt og stikkprøver i AMOS kunne ikke Saipem vise til et systematisk vedlikehold av systemer for isolering av utstyr som har en containment-funksjon. Verifikasjoner om bord viser degraderte systemer for isolering i et betydelig omfang.
Saipem kunner ikke vise en prosess for risikobasert vedlikehold av overflatebelegg. Verifikasjoner om bord viser degradering av overflatebelegg i et betydelig omfang.
Videre viste stikkprøver følgende eksempler på utstyr som det ikke var implementert vedlikeholdsprogram for:
a) Høyttrykksrørdeler (15K psi) på boredekk var ikke registrert i vedlikeholdssystemet eller i oversikt over løst boreutstyr.
b) Funksjonstest av de enkelte funksjoner på systemet for antikollisjon på boredekk.
Stikkprøvekontroll i vedlikeholdsstyringssystemet på utstyr i Ex-utførelse og et annet vedlikeholdsprogram knyttet til ytelsesstandard for tennkildekontroll viste:
c) manglende knytning mot relevant vedlikehold (Ex-inspeksjon),
d) sammenstilt utstyr med flere Ex produkter manglet vedlikehold for alle deler av sammenstillingen,
e) mangelfullt vedlikeholdsprogram for utstyr i Ex d utførelse. Vedlikeholdsprogrammet var ikke tilpasset denne beskyttelsesmetoden, hverken mht. aktiviteter eller intervall.
f) manglende registrering av utstyr i AMOS,
g) manglende registrering i Ex-register og avhuking for «Ex» i AMOS,
h) manglende knytning mot ytelsesstandard iht. Saipems styringssystem,
i) manglende oppfølging av vedlikeholdsprogram knyttet til utjevningsforbindelser. Historikken viste at vedlikeholdsprogrammet var blitt rapportert som uklart siden 2013, uten at Saipem hadde foretatt seg noe. Som en følge av dette var det beskrevet at vedlikeholdet ikke hadde blitt gjennomført alle år fra 2013 og frem til tidspunktet for tilsynet, med unntak av 2018.
Vedlikeholdsprogram for verifikasjon av ytelse til UPS anlegg var ikke hensiktsmessig tilpasset forbruk i relevante scenarioer. For «PAGA UPS anlegg» var det beskrevet en metode for å gjennomføre iht. et relevant lastscenario, men vi fikk oppgitt at slik gjennomføring ikke var hensiktsmessig.
Mangelfull planlegging og prioritering av vedlikehold
Tilsynet har vist at det er et betydelig etterslep på vedlikehold, en del av dette har sammenheng med forestående SPS (special periodical survey). Saipem utførte avviksbehandling på arbeidsordre enkeltvis, men hadde ikke utført en samlet risikovurdering knyttet til omfang av arbeidsordre utgått på dato.
Gjennom intervjuer og stikkprøver i AMOS kunne ikke Saipem vise til planer for vedlikehold av degraderte systemer for isolering av eller vedlikehold av overflatebelegg på utstyr som har en containment-funksjon.
Med utgangspunkt i stikkprøver om bord kunne ikke Saipem vise til at det var etablert en korrigerende arbeidsordre på en A-60 branndør med kjent feil og behov for vedlikehold.
Saipem kunne ikke vise at det var utført oppfølging av 3. parts vedlikehold av testanlegget slikt det var beskrevet i programmet. Program for Saipems oppfølging av 3. parts utstyr var bare delvis etablert i AMOS.
Mangelfull systematisk evaluering av vedlikeholdseffektivitet
Gjennom intervjuer og gjennomgang av styrende dokumenter kunne ikke Saipem vise til at pålitelighets- og vedlikeholdsdata samles inn på en systematisk måte.
Saipem kunne ikke legge fram en dokumentert vurdering av effektiviteten av vedlikeholdet med oppnådde resultater og eventuelle aksjoner.
Saipem har ikke gjennomført en intern verifikasjon av effektiviteten av vedlikeholdet de seneste 5 år. Det er heller ikke planlagt en slik verifikasjon i 2022.
Saipem hadde ikke sikret at det utføres nødvendig trening og nødvendige øvelser, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Under samtaler og ved stikkprøver i styringssystemene fremkom det at Saipem ikke i tilstrekkelig grad gjennomførte nødvendig trening og øvelser innen brønnkontroll og elektriske anlegg, samt verifiserte ytelseskrav knyttet til håndteringen av feil, fare- og ulykkessituasjoner. Det ble ikke fremlagt dokumentasjon på utførelse av nødvendig trening og øvelse i håndtering av:
a) En brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som var tilgjengelig på boredekk.
b) En brønnkontrollsituasjon med behov for å opprette visuell kontakt med operatør på lokalt panel for strupeventil.
c) Hendelser relatert til elektriske anlegg mht. aksjoner i elektriske anlegg og overvåkning/interaksjoneringer i kontrollsystem for elektriske anlegg («PMS/PDCS») som,
i. Restorering av kraftforsyning ved bortfall av denne («Blackout recovery»).
ii. Brann i elektrisk utstyr i rom for elektriske anlegg.
iii. Driftsforstyrrelser i det elektriske anlegget, eksempelvis delvis utfall i kraftforsyningen. Vi fikk oppgitt gjennom samtaler at det ville være flere relevante aksjoner i kontrollsystemet for kraftforsyningen i slike scenarioer, som det ikke hadde vært trening og øvelse med.
I tillegg omtales ikke nødlåring av heisespill på boredekk ved håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av kraftforsyning, hverken i innretningens prosedyre for bortfall av kraftforsyning eller i brønnkontrollmanualen.
Det ble forespurt dokumentasjon på praktisk øvelse for avdrivning gjennom ringromsventilen ("stripping"). Mottatt dokumentasjon viser ikke dette.
Det var ikke iverksatt nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Rammeforskriften § 14 - Bruk av norsk språk
(sist endret: 01.01.2011)Aktivitetsforskriften § 91 - Arbeid i og drift av elektriske anlegg
(sist endret: 01.01.2013)med veiledning som viser til forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg (FSE) § 6 om organisering, § 7 om overordnet planlegging, § 9 om adgang, § 10 om planlegging av arbeid, § 12 om sikkerhet på arbeidsstedet og § 19 om utførelse av vedlikehold.
Det var ikke utført kartlegging og dokumentasjon av i hvilken utstrekning arbeidstakerne utsettes for elektromagnetiske felt utover fastsatte grenseverdier for alle påkrevde frekvensområder.
Personell tilknyttet fagområdet elektro kan være spesielt utsatt for eksponering av elektromagnetiske felt utover grenseverdier. Saipem hadde gjennomført kartlegginger innenfor enkelte frekvensområder, hovedsakelig 50-60 Hz. Det var imidlertid ikke utført kartlegging eller risikovurdering rundt helseskadelig eksponering av elektromagnetiske felt på innretningen som dekker øvrige relevante frekvensområder.
Forskrift om utførelse av arbeid § 16A-1 til §16A-7